Em primeiro lugar, observamos que o tratamento medicamentoso para Leucemia, câncer que ocorre na formação das células sanguíneas, têm a sua cobertura frequentemente negada pelos planos de saúde. Tal negativa se respalda pela ausência dos medicamentos prescritos no rol da ANS, ou ainda, pelo fato de serem utilizados em tratamento domiciliar.

Contudo, com a edição da Lei nº 9656/98, o rol de procedimentos básico da Agência Nacional de Saúde passou a ser considerado como um rol meramente exemplificativo, trazendo em si apenas o mínimo de cobertura a ser garantido pelos planos de saúde, porém, sem excluir os medicamentos  que não estiverem expressamente previstos.

Em outras palavras, a ausência do medicamento para tratamento da Leucemia no rol da Agência Nacional de Saúde não retira do  plano de saúde do dever de assegurar assistência médica quando expressamente indicado pelo médico assistente, profissional responsável e habilitado para o tratamento do paciente, não cabendo ao plano de saúde opinar a respeito dos medicamentos/procedimentos indicados, mas somente delimitar as doenças que terão cobertura.

A Justiça entende, ainda, que o não fornecimento de tais medicamentos não pode ser alegado pelo fato de que a medicação será para uso domiciliar, devendo prevalecer a previsão de cobertura para doença.

Assim, para melhor exemplificar o entendimento, destacamos julgado do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que os planos de saúde não podem excluir da cobertura medicamentos prescritos pelos médicos assistentes para tratamento de Leucemia, ainda que para uso domiciliar, como veremos a seguir:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA DA DECISÃO RECORRIDA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. 1. (…). 4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 5. Agravo interno no agravo em recuso especial não provido.

(AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1573008 – SP (2019/0261053-4) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI; Data do Julgamento: 10/02/2020) (grifamos)

Portanto, observa-se que a Justiça entende como abusivas as cláusulas contratuais que objetivarem restringir o fornecimento de medicamentos prescritos pelos médicos assistentes, especialmente, quando a negativa se der com base apenas no fato do tratamento ser domiciliar.

A título de exemplo, um  medicamento comumente indicado para tratamento da Leucemia é o GAZYVA. Ainda que seja indicado pelo médico, não é difícil encontrar pacientes que tiveram seu fornecimento negado pelo plano de saúde, que justifica a negativa na ausência do Rol da ANS.

Porém, a Justiça entende que uma negativa nesses termos é abusiva:

PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS OBINUTUZUMAB (GAZYVA) E VENETOCLAX (VENCLEXTA). VULNERABILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA ABUSIVAS. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. À operadora de planos de saúde incumbe proporcionar ao consumidor o adequado tratamento necessário à cura de sua enfermidade, sendo inaceitável a negativa de autorização do procedimento sob a alegação de ausência de cobertura pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde, o qual é meramente exemplificativo. 2. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do art. 51, § 1º, II, do CDC, qual seja, garantir ao segurado o normal uso dos serviços contratados, caso venha a deles necessitar. 3. Recurso não provido.

(TJ-DF 07270664120208070001 DF 0727066-41.2020.8.07.0001, Relator: CRUZ MACEDO, Data de Julgamento: 22/04/2021, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Em suma, se o plano de saúde negar tratamento medicamentoso para Leucemia, poderá o beneficiário ingressar com uma ação judicial para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o tratamento nos moldes da prescrição médica.

Portanto, caso o paciente não deseje esperar o resultado da ação judicial, é possível ainda que o paciente adquira o medicamento e depois proponha ação judicial pleiteando o reembolso dos valores gastos .

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