O Transtorno do Espectro Autista (TEA) consiste em um padrão de comportamento caracterizado por três aspectos principais:

  • Dificuldade de comunicação;
  • Dificuldade de socialização;
  • Exibição de comportamentos restritivos ou repetitivos.

Nesse sentido, cumpre ressaltar que o diagnóstico desse transtorno é extremamente complexo, já que ele se manifesta de diferentes formas e em diferentes intensidades de acordo com cada indivíduo.

Assim, embora esse transtorno não tenha cura, ele pode ter os sintomas significativamente amenizados através de tratamentos específicos indicados.

Primeiramente, quais são os tratamentos mais indicados para os portadores de TEA?

Os tratamentos mais recomendados pelos médicos são os chamados multidisciplinares, que são uma atuação conjunta de profissionais de diferentes áreas, na busca por uma intervenção completa e sistêmica.

Dessa forma, a equipe multidisciplinar trabalhará em conjunto e a longo prazo para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e melhorar a qualidade de vida do portador de TEA.

Geralmente, uma equipe multidisciplinar pode ser formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, psicopedagogos, pediatras, terapeutas ocupacionais, dentre outros.

O plano de saúde é obrigado a custear os tratamentos multidisciplinares indicados para o autismo?

Sim! A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela OMS.

Atualmente, a CID 10 prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da sua integridade física, psíquica e moral encontram-se previstos nos arts. 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Destarte, resta clara a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde a todos os transtornos do desenvolvimento e, consequentemente, ao tratamento que o portador de autismo necessita, quais sejam as sessões multidisciplinares.

Então, o que posso fazer se o plano de saúde negou a cobertura dos tratamentos multidisciplinares?

Apesar da obrigação legal, algumas operadoras de saúde tendem a negar a cobertura do tratamento, sob a alegação de existência de cláusula de exclusão de cobertura contratual.

Contudo, os planos de saúde têm o dever de custear as terapias expressamente prescritas pelos médicos aos portadores de TEA, sendo considerada como abusiva e indevida a negativa do plano de saúde.

Ademais, as operadoras de saúde tentam limitar o número de sessões de terapia anual a que terá direito o beneficiário.

Contudo, recentemente, a ANS editou a Resolução nº 469/2021, eliminando o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões multidisciplinares indicadas aos indivíduos portadores de TEA.

Assim, diante de eventual negativa de cobertura, o beneficiário pode exigir judicialmente o custeio dos tratamentos multidisciplinares.

Por fim, ainda resta alguma dúvida? Entre em contato conosco! Nossa equipe está pronta para te auxiliar.