A Lei 9.656/98 dispõe em seu art. 12, inciso IV, que os planos de saúde são obrigados a reembolsar gastos do beneficiário com despesas médicas e hospitalares em casos de urgência ou emergência.

Dispõe ainda que o reembolso deve ser feito respeitando o limite de preço da tabela de serviços do plano de saúde.

 Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

        VI – reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Dessa forma, a interpretação literal do citado artigo indica que somente é devido o reembolso com despesas médicas e hospitalares em casos de urgência ou emergência.

É necessário ainda que a rede credenciada do plano não esteja disponível para atendimento do beneficiário.

Contudo, em julho de 2019, o Superior Tribunal de Justiça modificou seu entendimento no julgamento do REsp 1.575.764/SP e ampliou a aplicação do reembolso também para situações que não sejam de urgência ou emergência.

Segundo a Ministra Nancy Andrighi, a indicação de urgência e emergência no artigo devem ser tratadas apenas como exemplos, mas não poderiam afastar a obrigação de reembolso pelo plano de saúde em outros casos.

Ainda de acordo com a Ministra, a modificação do entendimento é necessária, pois, conforme o art. 32 da Lei 9.656/98, os planos de saúde devem reembolsar o SUS (Sistema Único de Saúde), o mesmo entendimento deve ser aplicado ao beneficiário do plano de saúde.

Segundo o art. 32 da Lei 9.656/98, sempre que uma pessoa que possui um plano de saúde particular e utilizar o serviço público de saúde, independentemente de ser uma situação de urgência ou emergência, o plano de saúde deverá reembolsar o SUS.

Dessa forma, deve ser aplicado o mesmo entendimento aos usuários, obrigando os planos de saúde a reembolsar o beneficiário do plano que utilizar hospital não credenciado, ainda que não seja uma situação de urgência ou emergência.

Mas é importante destacar que o reembolso será sempre limitado à tabela de preços do plano de saúde, cabendo ao beneficiário arcar com a diferença dos custos.

Vale lembrar também que esse entendimento do Superior Tribunal de Justiça se aplica exclusivamente para o Recurso Especial indicado.

Contudo, apresenta-se como um precedente fortíssimo, possibilitando que outros usuários de planos de saúde busquem a aplicação do mesmo entendimento para o seu caso concreto.

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