Quais são as obrigações dos planos de saúde na covid-19, com relação a cobertura de exames, tratamentos, internações e carência contratual?

Vamos analisar agora cada um dos direitos dos beneficiários de planos de saúde.

– EXAMES

Considerando as necessidades da população, a ANS – Agência Nacional de Saúde – editou a Resolução Normativa nº 453/2020, para incluir a cobertura do exame pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização) a partir do dia 13 de março de 2020.

Destarte, se expressamente indicado pelo médico assistente, o exame deverá coberto para todos os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência.

Ainda, a partir do dia 29 de maio de 2020 passa a valer também a Resolução Normativa nº 457/2020, que incluiu como cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência os exames abaixo: 

  • Dímero D (dosagem): exame fundamental para diagnóstico e acompanhamento do quadro trombótico e tem papel importante na avaliação prognóstica na evolução dos pacientes com Covid-19. 
  • Procalcitonina (dosagem): O procedimento auxilia na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença. 
  • Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B:  indicados para diagnóstico da Influenza, possibilitando um diagnóstico mais preciso do paciente;
  • Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório: Esses testes são indicados para diagnóstico da infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR), possibilitando um diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória. 

Desta forma, a lista de exames é de cobertura obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde e possibilita maior precisão na definição do diagnóstico do paciente, ajudando os profissionais da área de saúde a definir a melhor opção terapêutica para o paciente o mais rápido possível.

– TRATAMENTOS E INTERNAÇÕES

Inicialmente, com relação a obrigatoriedade de tratamentos e internações para pacientes diagnosticados com COVID-19, importante destacar também que é obrigação dos planos de saúde fornecer todos os procedimentos e tratamentos necessários e expressamente recomendados pelo médico assistente para o tratamento do paciente.

Neste caso, deverá ser observado apenas qual a segmentação do plano do paciente, se ambulatorial ou hospitalar, para definir a forma de internação.

E mais, a operadora de plano de saúde não pode negar a cobertura em razão do tratamento não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS.

Isto ocorre porque o rol da ANS tem caráter meramente exemplificativo, de forma que a operadora de plano de saúde não pode excluir da cobertura contratual tratamento expressamente indicado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da saúde do paciente.

Vamos a um julgado recente do Superior Tribunal da Justiça sobre o tema:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.  (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSON SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020)

CARÊNCIA CONTRATUAL

Importante ainda esclarecer que a operadora de plano de saúde não poderá negar cobertura a tratamentos e internações de pacientes com suspeita de COVID-19 em razão de carência contratual.

O art. 12 da Lei 9.656/98 define que em seu inciso V, item “c”, que os planos de saúde podem fixar períodos de carência em “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura de casos de urgência e emergência”.

Por sua vez, o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98 dispõe que:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:   

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;                         (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;             

Verifica-se, portanto, que apesar de ser plenamente possível a existência de carência contratual, acaso o paciente se enquadre nas hipóteses de emergência ou urgência, conforme disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, a carência contratual terá prazo máximo de 24 horas.

Sendo assim, será considerada ilícita a fixação de carência contratual em prazo superior a 24 horas pelo plano de saúde.

Nesses casos, por causa do risco à saúde do paciente, é possível a propositura de uma ação judicial para garantir o tratamento/internação do paciente expressamente indicado pelo médico assistente, como no julgado abaixo do Tribunal de Justiça de São Paulo:

TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Autor atendido em hospital credenciado da ré. Suspeita de infecção pelo Covid-19. Piora do quadro de saúde do autor, com indicação de internação em UTI. Negativa da ré para a internação, sob alegação de carência contratual. Art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Súm. 103 TJSP. Probabilidade do direito e perigo de dano presentes. Requisitos do artigo 300 do NCPC configurados. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJ-SP – AI: 20730000420208260000 SP 2073000-04.2020.8.26.0000, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 17/04/2020, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/04/2020)

CONSULTE UM ADVOGADO ESPECIALISTA

Este artigo tem caráter meramente informativo. É importante que a pessoa que se sinta lesada por seu plano de saúde consulte um advogado especialista para uma análise específica do seu caso.