A AIDS, síndrome transmitida pelo vírus HIV, consiste na debilidade do sistema imunológico do corpo humano através do surgimento de infecções conhecidas como oportunistas, que são aquelas que, em sistemas imunológicos sadios não chegam sequer a se manifestar.

Por ser considerada uma DST (Doença Sexualmente Transmissível), o vírus HIV é transmitido a partir de relações sexuais desprotegidas com pessoas portadoras do vírus, assim como a partir do contato com objetos contaminados, ou ainda, durante a gestação, parto ou amamentação, onde o bebê pode adquirir a doença através da mãe soropositiva.

Somente no ano de 2020, 1,5 milhões de pessoas foram contaminadas com o vírus, em escala global, segundo dados fornecidos pela UNAIDS, programa criado para gerar soluções e ajudar no combate à AIDS.

Infelizmente, a AIDS é uma doença para a qual ainda não existe cura. Seu tratamento consiste no uso de medicações antirretrovirais, também chamadas de coquetéis antiaids, que atuam diminuindo a multiplicação do vírus HIV pelo corpo do portador, recuperando as defesas do seu sistema imunológico e, consequentemente, proporciona qualidade de vida e aumenta a sobrevida dos soropositivos.

Sendo este o tratamento adotado para o paciente soropositivo, configuram-se inválidas quaisquer cláusulas contratuais que excluam a cobertura de antirretrovirais aos portadores de HIV, conforme entendimento da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. AIDS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. CLÁUSULA POTESTATIVA. PRECEDENTES. PROVIMENTO. I. É abusiva a cláusula contratual inserta em plano de assistência à saúde que afasta a cobertura de tratamento da síndrome de imonudeficiência adquirida (AIDS/SIDA). II. As limitações às empresas de prestação de serviços de planos e seguros privados de saúde em benefício do consumidor advindas com a Lei 9.656/98 se aplicam, em princípio, aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente, porquanto cuida-se de ajuste de trato sucessivo . Precedente. III. Recurso especial provido. (STJ – REsp: 650400 SP 2004/0051165-9, Relator: Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, Data de Julgamento: 22/06/2010, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/08/2010). (grifamos)

Além disso, não poderá também o Plano de Saúde justificar a exclusão de cobertura para o tratamento da AIDS/HIV no fato de que a medicação prescrita é para uso domiciliar, pois, com a edição da Lei nº 9656/98, os planos de saúde não podem excluir da cobertura medicamentos prescritos por médicos assistentes, ainda que, para fins de uso domiciliar, devendo prevalecer a previsão de cobertura para doença, nos moldes indicados pelo médico assistente.

Colaborando com o exposto, os Tribunais Superiores já firmaram posicionamento no sentido de que os planos de saúde não podem excluir da cobertura medicamentos prescritos por médicos assistentes, ainda que para fins de tratamento domiciliar. Vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é “abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar” (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ – AgInt no REsp: 1904349 SP 2020/0291258-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021). (grifamos)

Acaso a negativa do plano de saúde ocorra por ausência de cobertura contratual, deve ser feita uma análise do contrato e, em seguida, propor uma ação judicial para que tais cláusulas sejam anuladas por serem abusivas.

Assim, havendo cobertura contratual para a AIDS/HIV, o beneficiário soropositivo pode exigir judicialmente que o plano seja obrigado a custear o tratamento indicado pelo médico assistente diante de eventual negativa de autorização.

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