Também conhecida como gastroplastia ou cirurgia bariátrica, a cirurgia de redução de estômago é indicada para promover a redução de peso em pessoas diagnosticadas com obesidade mórbida.

Antes de tudo, informamos que no ano de 2012 a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu a cirurgia de redução de estômago no Rol obrigatório de cobertura mínima dos planos de saúde, o que significa que esse procedimento é de cobertura obrigatória.

Porém, cumpre ressaltar que o diagnóstico de obesidade mórbida, por si só, não basta para configurar essa obrigatoriedade, sendo necessário que o paciente atenda a alguns requisitos.

Em suma, quais sãos os requisitos para cobertura contratual?

  1. Ter entre 18 e 65 anos de idade;
  2. Ter realizado tratamento clínico por pelo menos 2 anos sem resultados satisfatórios;
  3. Apresentar quadro de obesidade mórbida há mais de 5 anos.

Além disso, o beneficiário deve também preencher ao menos um dos requisitos abaixo:

  1. IMC entre 35kg/m² e 39,9kg/m² com comorbidades, ou seja, outras doenças como diabetes, hipertensão, doenças coronarianas etc.;
  2. IMC entre 40kg/m² e 50kg/m² independentemente da existência de comorbidades.

Mas a cobertura será devida em qualquer caso?

Ocasionalmente, não! A obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de redução de estômago pelo plano de saúde será afastada caso o paciente apresente qualquer uma das seguintes características:

  1. IMC acima de 50kg/m²;
  2. Apresente problemas psiquiátricos, quadros psicóticos e demenciais (considerados graves ou moderados);
  3. Tenha feito uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

A obrigatoriedade de cobertura abrange a cirurgia de retirada de excesso de pele?

Do mesmo modo, as operadoras de saúde também têm obrigação de cobrir a cirurgia de retirada de excesso de pele, desde que o paciente apresente:

  • Abdômen em avental decorrente de grande perda ponderal (o que pode se dar em decorrência do tratamento clínico contra a obesidade mórbida ou da cirurgia para redução do estômago);
  • Uma ou mais complicações, tais como infecções bacterianas em virtude das escoriações pelo atrito, candidíase de repetição, hérnias etc.

Eu atendo a todos os requisitos, mas o plano de saúde negou a cobertura do procedimento. O que devo fazer?

Constantemente algumas operadoras de saúde ainda tentam se eximir da obrigação sob alegações de doença pré-existente, falta de preenchimento dos requisitos mínimos ou da existência de carências a cumprir, entre outros.

Desse modo, é preciso que o beneficiário proponha uma ação judicial para conseguir se submeter a cirurgia de redução de estômago.

Tenho direito a indenização por danos morais?

Do mesmo modo, é possível pleitear uma indenização por danos morais, pelo sofrimento e angústia sofridos com a negativa indevida da operadora.

Este, inclusive, é o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

[…] Esta Corte Superior compreende que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. (STJ – REsp: 1659240 MG 2017/0052877-1, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 31/03/2017)

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