A princípio, cumpre esclarecer que a catarata é uma doença que decorre do processo natural de envelhecimento do cristalino, que é uma espécie de lente natural dos olhos.

Eventualmente o cristalino vai perdendo a transparência e se tornando cada vez mais opaco, o que acarreta numa significativa diminuição da visão, podendo até mesmo levar à cegueira caso a enfermidade não seja tratada.

Todavia, por ser um procedimento bastante comum e necessário para garantia do bem-estar dos segurados, a ANS determina como obrigatória a cirurgia para tratamento de catarata (facectomia) com implante de lentes. Confira no presente artigo os questionamentos mais recorrentes acerca do tema.

Em síntese, como é realizado o procedimento da cirurgia de catarata?

Nesse sentido, a cirurgia de catarata consiste na retirada do cristalino natural prejudicado, substituindo-o por uma lente intraocular artificial, de forma a devolver a visão e a qualidade de vida do paciente.

Sim. A princípio os planos de saúde devem autorizar a cobertura para a cirurgia de catarata e os materiais necessários, como a lente intraocular.

Além disso, é necessário pontuar que o Superior Tribunal de Justiça já tem entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE ÓRTESES E PRÓTESES EM CIRURGIA DE CATARATA. COLOCAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR INERENTE AO ATO CIRÚRGICO PREVISTO NO PLANO. PREVISÃO CONTRATUAL ILEGAL. DEVER DE COBERTURA. RECURSOS ESPECIAIS DESPROVIDOS. 1. O eg. Tribunal Regional atuou com o habitual acerto ao julgar parcialmente procedente ação civil pública, proposta pelo Ministério Público Federal, reconhecendo a nulidade da cláusula contratual que exclua da cobertura as lentes intraoculares inerentes aos procedimentos de cirurgia de catarata realizada sob amparo do plano ou seguro de saúde. (STJ – REsp: 1569684 SP 2015/0285988-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/10/2020, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2021)

Nesse sentido, o plano de saúde é obrigado a cobrir lente intraocular importada?

Via de regra, sim!

Contudo, deve haver indicação médica expressa acerca da necessidade de utilização de material importado, ressaltando a impossibilidade do uso de produto similar nacional.

Assim, nesses casos, o plano de saúde será obrigado a arcar com os custos da lente intraocular importada.

JUIZADOS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR EM CIRURGIA DE FACECTOMIA. PRÓTESE IMPORTADA. ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE RESTITUIR. 1. (…) 2. A negativa de cobertura ou exigência mostra-se injustificada. Ao profissional da área médica incumbe a escolha do material mais adequado para tratamento específico do paciente, havendo expressa indicação do material no documento juntado às fls. 11. (TJ-DF – ACJ: 20151310003385, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Data de Julgamento: 25/08/2015, 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 10/09/2015 . Pág.: 398)


Então, o que devo fazer se o plano de saúde negou a cobertura da cirurgia de catarata e/ou das lentes intraoculares?

Apesar da obrigatoriedade de cobertura já ser entendimento pacífico nos Tribunais de Justiça, muitas operadoras de saúde ainda negam a autorização do procedimento ou tentam se eximir da obrigação por meio de cláusulas contratuais de exclusão de cobertura.

Assim, havendo negativa, o paciente pode exigir judicialmente o custeio da cirurgia de catarata e das lentes intraoculares, o que torna possível até mesmo obter uma liminar para determinar a imediata autorização do tratamento pelo convênio.

Por fim, ainda resta alguma dúvida?

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