Os contratos de plano de saúde não têm obrigação de cobrir procedimentos e tratamentos para doença ou lesão preexistente à contratação do plano durante os primeiros 24 (vinte e quatro) meses do contrato.

Essa regra está prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/98:

Art. 11.  É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.        

Parágrafo único.  É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.

Contudo, não basta a mera alegação de doença ou lesão preexistente.

É preciso que a operadora de plano de saúde efetivamente comprove que o contratante e seus dependentes possuíam esta condição no momento da contratação do plano ou que essas informações foram omitidas do contrato pelos consumidores.

Assim, se você sofreu uma negativa do plano de saúde sob alegação de doença ou lesão preexistente, preste atenção nas dicas abaixo:

No momento da contratação, é solicitado ao contratante que preencha uma declaração informando se ele, ou qualquer um de seus dependentes, é portador de alguma doença ou lesão até o momento da contratação do plano de saúde.

Dessa forma, é obrigação do consumidor prestar informações verdadeiras à operadora de plano de saúde sobre doenças ou lesões preexistentes suas ou de seus dependentes que tenha conhecimento.

Acaso o consumidor não preste informações corretas ou preste informações incompletas, poderá ser acusado de fraude e ter seu contrato suspenso ou até rescindido.

O plano de saúde pode ainda exigir a realização de exames médicos para averiguação das reais condições de saúde titular e seus dependentes.

A realização de exames é importante, pois nem sempre a pessoa sabe que é portadora de determinada doença, ou ainda porque existem pessoas que agem de má fé e podem omitir as informações do contrato.

Nesse cenário, é importante destacar que a operadora de plano de saúde só pode negar cobertura por carência se:

1. comprovar a existência de doença ou lesão anterior a contratação;

2. comprovar que o contratante agiu de má fé e omitiu essas doenças ou lesões no momento da contratação.

Sem essas provas, o plano de saúde não poderá negar cobertura com base em carência contratual por doença ou lesão preexistente.

Sobre o tema, vamos analisar um julgado o E. Superior Tribunal de Justiça:

2. Antes de concluir o contrato de seguro saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica, mas, não o fazendo e ocorrendo sinistro, não se eximirá do dever de indenizar, salvo se comprovar a má-fé do segurado ao informar seu estado de saúde. Precedentes. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.230.233 – MG (2010/0219612-1); RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI; Data do Julgamento: 03/05/2011)

Se o plano de saúde negar autorização ao tratamento solicitado sem essa prova, o usuário poderá propor uma ação judicial pleiteando a autorização do tratamento.

O mesmo vale para a alegação de omissão de informações pelo usuário no momento da contratação.

Para que seja aplicada a carência, o plano de saúde deverá comprovar que o beneficiário agiu de má fé e omitiu as informações do contrato.

– CONSULTE UM ADVOGADO ESPECIALISTA

Este artigo tem caráter meramente informativo.

É importante que você consulte um advogado especialista para uma análise específica do seu caso.