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Direito civil

Direito da Saúde

A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, contudo, não raras as vezes, os usuários dos serviços de saúde, seja da rede pública ou privada, sofrem ilegalidades, tais como a negativa de cirurgias, tratamentos, próteses e/ou órteses, medicamentos, entre outros, o que implica na necessidade da propositura de uma ação judicial a fim de resguardar seus direitos. O escritório Tiburcio & Cavalcanti Advogados possui vasta experiência em demandas da área de saúde, com atuação eficiente na defesa dos interesses dos pacientes contra operadoras de Planos de Saúde e do Sistema Único de Saúde.

Negativa de cirurgia ou procedimento médico

Frequentemente os Planos de Saúde negam a realização de procedimentos ou cirurgias, tais como radioterapia, infiltração de Plasma Rico em Plaquetas, cirurgia por robótica, cirurgia reparadora posterior a bariátrica ou câncer de mama, entre outras, sob a alegação de ausência destes procedimentos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde). Contudo, é importante que o paciente tenha consciência que a Justiça considera essa negativa ilegal e abusiva, sendo possível obter ordem judicial para que o plano de saúde autorize e custeie o procedimento integralmente.

Negativa de medicamento

Ao Plano de Saúde cabe definir quais doenças terão cobertura contratual para tratamento, não podendo se insurgir quanto ao tratamento expressamente indicado pelo médico ao paciente. Assim, mesmo que exista cláusula contatual excluindo a cobertura de tratamentos e medicamentos, a negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde é ilegal, pois a operadora tem obrigação de prover tratamento e medicamento necessário a recuperação/manutenção da saúde do paciente. Exemplo: quimioterapia domiciliar (via oral), diabetes (bomba de insulina), Trombofilia (clexane 40mg), esclerose múltipla, hepatite C, doença autoimune.

Tratamentos experimentais ou off-label

Todos os tratamentos e medicamentos possuem em sua bula qual patologia tem indicação para tratamento, contudo, em razão da medicina não ser uma ciência exata, muitas vezes um medicamento direcionado para uma patologia específica pode ser indicado pelo médico assistente para o tratamento de uma patologia diversa, é que o se chama de tratamento experimental ou off-label. Desse modo, considerando que não cabe ao Plano de Saúde se insurgir contra o tratamento expressamente indicado pelo médico assistente, também não terá cabimento a negativa de fornecimento de medicamente/tratamento, sob alegação de que o tratamento seria experimental (off-label), sendo obrigação do Plano de Saúde custear o tratamento/medicamento integralmente em favor do beneficiário.

Negativa de materiais cirúrgicos (próteses e órteses)

A maioria dos contratos de plano de saúde não preveem a cobertura de próteses e órteses, contudo a Justiça entende que deve ser objeto de cobertura pela operadora de plano de saúde a colocação de todo material imprescindível ao procedimento cirúrgico, não se podendo negar o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, importados ou não. Isso porquê havendo prescrição médica para o material específico, o qual objetiva restabelecer a saúde do paciente, não pode a seguradora limitar o tratamento a doença coberta pelo plano. Assim, acaso o paciente entre com uma ação judicial, a Justiça poderá obrigar a operadora a custear ou reembolsar o valor do material cirúrgico integralmente. Exemplos: protése aórtica, órtese, stent farmacológico, lente intra ocular.

Direitos do Paciente portador de Câncer

Como os tratamentos contra o câncer são mais onerosos e demorados, em muitos casos, os Planos de Saúde se negam ou demoram a autorizar o tratamento completo. Assim, é frequente a propositura de ações judiciais por pacientes portadores de câncer para assegurar continuidade do seu tratamento.

Direitos do paciente portador de Transtorno do espectro autista

Muitos pais não tem conhecimento de que o plano de saúde tem obrigação de arcar integralmente com acompanhamento e tratamento das crianças diagnosticadas com autismo por equipe multidisciplinar, o ajuizamento de uma ação judicial pode compelir com que o plano de saúde seja obrigado a custear tratamentos pelo método de Análise do Comportamento Aplicada, Estimulação de Linguagem por Troca de Figuras, bem como o Tratamento e Educação para crianças com autismo.

Home Care

Muito embora o serviço de Home Care já seja bastante indicado para a maioria dos pacientes com patologias graves, mas controladas, que não podem permanecer internados no Hospital sob pena de adquirir novas doenças, os Planos de Saúde continuam negando autorização para o tratamento domiciliar, o que é completamente ilegal, uma vez que o Home Care nada mais é do que um desdobramento do tratamento hospitalar, devendo ser custeado integralmente pelo Plano de Saúde.

Reembolso de honorários médicos e hospitalares

A maioria dos contratos de plano de saúde preveem a possibilidade de reembolso de honorários médicos e hospitalares quando os usuários optarem por profissionais ou estabelecimentos não credenciados, dentro dos limites contratuais. Contudo, muitas vezes, as cláusulas contratuais não são claras, impossibilitando ao beneficiário o conhecimento dos valores que serão restituídos. Nesses casos, o Poder Judiciário vem entendendo pela obrigação do plano de saúde em reembolsar o valor integral gasto pelo consumidor. Será configurada ainda a obrigação do plano de saúde de reembolsar o valor integral custeado pelo consumidor nos casos em que não houverem médicos ou hospitais disponíveis na rede credenciada ou, quando se tratar de um tratamento de emergência ou urgência que impossibilite a utilização da rede credenciada pelo beneficiário.

Doenças preexistentes

O plano de saúde poderá negar cobertura para doenças preexistentes, contudo, é necessário que o beneficiário tenha sido submetido a exame médico quando da contratação comprovando a sua condição, caso contrário, a negativa é ilegal, salvo má fé do usuário. Para os casos de doenças preexistentes declaradas, a carência não poderá ser superior a 24 (vinte e quatro) meses.