Inicialmente, é importante esclarecer que os planos de saúde coletivos por adesão ou empresarial podem se submeter a 03 (três) tipos de reajustes contratuais: reajuste anual, reajuste por mudança de faixa etária e reajuste por revisão técnica, salvo exceção de alguns contratos mais antigos.

No presente artigo iremos esclarecer como funciona o reajuste anual nos planos de saúde coletivos.

PLANO DE SAÚDE X ANS

Muito embora os planos individuais, familiares e coletivos sejam regulados pela Agência Nacional de Saúde e pela Lei nº 9.656/98, especificamente com relação aos reajustes contratuais, a ANS define apenas os índices anuais que serão aplicados aos planos individuais e familiares, enquanto que os reajustes anuais de planos coletivos são definidos pela pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.

A justificativa para que os reajustes de planos coletivos não sejam regulados pela ANS é porque, teoricamente o contratante teria condições de negociar de igual para igual os reajustes contratuais com as operadoras de planos de saúde.

COMO FICA O CONSUMIDOR?

Contudo, na prática os contratantes não conseguem negociar o percentual de reajuste anual com as operadoras e são obrigados a aceitar os reajustes sem qualquer justificativa, mas apenas sob alegação de aumento de sinistralidade e/ou variação nos custos médicos hospitalares, sem uma demonstração concreta de aumentos dos custos.

Assim, não só os beneficiários de planos coletivos não têm conhecimento de quais serão os percentuais de reajustes aplicados anualmente, pois as cláusulas contratuais de reajustes não são claras, como também não tem como verificar se os percentuais aplicados pelos planos foram definidos de forma justa, ou apenas visando o lucro das operadoras.

ENTENDIMENTO DO PODER JUDICIÁRIO

Diante dessas práticas obscuras, o Poder Judiciário consolidou entendimento no sentido de que a prática de reajuste anual com base no aumento da sinistralidade e/ou variação de custos médicos e hospitalares é possível, desde que a operadora de plano de saúde atenda a estes 06 (seis) requisitos:

  1. Preste informações claras e objetivas sobre os elementos justificadores do reajuste;
  2. Comprovar a existência de elevação nos custos a justificar o reajuste;
  3. Oportunizar a empresa contratante a negociação do novo reajuste;
  4. Apresentar cálculo atuarial comprovando a necessidade do aumento aplicado;
  5. Aplicar o reajuste no mês subsequente ao aniversário do contrato;
  6. Aplicar o reajuste anual com, no mínimo, 12 (doze) meses de vigência de contrato;

O desrespeito a qualquer uma das regras acima apontadas tornará o reajuste anual abusivo, o que poderá ser revisto e modificado com uma ação judicial.

REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS A MAIS NOS ÚLTIMOS 3 (TRÊS) ANOS

Na ação judicial serão analisadas todas as justificativas do plano de saúde para obtenção do percentual de reajuste anual de todo o período do contrato.

Assim, caso a operadora não comprove o aumento dos custos que ensejaram os percentuais aplicados, os reajustes anuais serão considerados abusivos, o valor da mensalidade será reduzido e a operadora de plano de saúde ainda será condenada ao reembolso dos valores pagos a mais nos últimos 03 (três) anos.

Conclui-se, que uma ação judicial proporciona mais segurança aos beneficiários de planos de saúde, pois possibilita que seja verificado se os reajustes anuais realizados pelo plano são abusivos ou não, garantindo a aplicação de reajustes mais equilibrados e que não onerem excessivamente o consumidor.

CONSULTE UM ADVOGADO ESPECIALISTA

Muito embora a Justiça tenha um posicionamento favorável aos beneficiários de planos de saúde, é importante que o consumidor consulte um advogado especialista no assunto para, somente após uma análise específica do caso, indicar se é possível propor uma ação judicial de revisão de reajustes contratuais.