Não é incomum que os usuários de planos de saúde recebam negativa de autorização de procedimentos, exames e tratamentos médicos sob a alegação de que estes não estariam previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de SaúdeANS e, portanto, a operadora de Plano de Saúde não teria a obrigação de custeá-lo.

Contudo, a negativa sob tal argumento é completamente arbitrária e ilegal, uma vez que o Rol de Procedimentos da ANS tem o objetivo de apresentar o mínimo de procedimentos médicos que devem ter cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde e não de limitar a cobertura somente aos procedimentos listados.

Em uma breve explicação, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que os planos de saúde com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, são obrigados a custear o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, ou seja, doenças que possuem CID.

Por sua vez, a Agência Nacional de Saúde é uma autarquia federal vinculada ao Ministério da Saúde que tem a responsabilidade de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a atuação das operadoras de Plano de Saúde, com objetivo de proteger o interesse público, equilibrando as relações entre as operadoras e usuários (consumidor), bem como das operadoras e prestadores de serviços (médicos, hospitais, etc.).

Assim, dentre outras atividades, a Agência Nacional de Saúde tem a função de definir o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados para as doenças que possuem CID, através de Resoluções Normativas, comumente conhecidas como “Rol de Procedimentos da ANS”.

Desse modo, o Rol de Procedimentos da ANS tem a finalidade de elencar o mínimo de procedimentos, tratamentos, exames e técnicas que o beneficiário do plano de saúde tem direito a usufruir, mas jamais de excluir da obrigação de cobertura dos planos de saúde os procedimentos que não estejam inclusos no citado Rol.

Inicialmente, porquê caberá exclusivamente ao médico assistente, responsável e habilitado para o tratamento do paciente, indicar qual a melhor opção de tratamento, em atenção as suas condições de saúde, idade, histórico, entre outros fatores.

Em seguida, pelo fato da revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para inclusão de novos procedimentos ser realizada através de um processo lento, que precisa obedecer a critérios científicos de segurança e de eficiência comprovados, de modo que nem sempre os procedimentos mais novos são incluídos com celeridade.

É por este motivo que o Rol de Procedimentos da ANS apresenta-se como um rol exemplificativo, ou seja, não tem o condão de excluir os procedimentos que eventualmente não estejam listados, sendo, portanto, ilegal a negativa dos planos de saúde em negar autorização ao tratamento por ausência deste no Rol da ANS.

A esse respeito, o Superior Tribunal de Justiça já esclareceu que:

“Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2- O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (STJ – AgRg-AG-REsp. 708.082 – (2015/0114569-7) – 3ª T. – Rel. Min. João Otávio de Noronha – DJe 26.02.2016 – p. 2812)

“Constando do plano de saúde cobertura para tratamento da doença que acomete o segurado, a negativa de custeio do procedimento cirúrgico de transplante de fígado mostra-se injustificada e abusiva. 2. Ao assim decidir, o Tribunal a quo adotou posicionamento consentâneo com a jurisprudência desta egrégia Corte, no sentido de que, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.” (AgRg no AREsp n. 53.579/GO, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 3/8/2015.)

Desse modo, o plano de saúde poderá definir quais doenças terão cobertura, todavia, não poderá dispor acerca de qual tratamento será realizado, cabendo exclusivamente ao médico assistente indicar a melhor opção terapêutica ao paciente, ainda que o procedimento esteja ausente do Rol da ANS.

Conclui-se, portanto, que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo consumidor segurado, uma vez que se configura como um rol meramente exemplificativo e não tem o condão de excluir quaisquer procedimentos, sendo completamente abusiva e ilegal a negativa da operadora de plano de saúde sob tal argumento.

Assim, acaso o consumidor segurado tenha um procedimento médico negado pelo plano de saúde por ausência do referido procedimento no Rol da ANS, a melhor opção é procurar um advogado especialista a fim de obter a autorização mediante decisão judicial.

Além da autorização ao procedimento necessário, uma ação judicial também objetiva a reparação pelos danos morais sofridos pelo paciente que, apesar de arcar com os altos custos de um contrato de assistência à saúde, no momento em que mais precisa, tem o seu procedimento negado, ocasionando mais nervosismo e aflição além das preocupações inerentes ao seu problema de saúde.